Категория: Бланки/Образцы
I этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ
Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс включает в себя 5 последовательных этапов:
I этап - сестринское обследование (обследование пациента).
II этап – сестринское диагностирование: определ?ение проблем пациента и постановка сестринских диагнозов.
III этап – планирование крайне важно й помощи пациенту, направленное на удовлетворение выявленных нарушений потребностей и проблем.
IV этап – выполнение плана сестринских вмешательств.
V этап – оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода).
Все этапы процесса взаимосвязаны друг с другом и вместе формируют непрерывный цикл мышления и действий.
Сестринское обследование - ??? выявление нарушений потребностей пациента. Оно состоит в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Насколько умело медсестра сможет расположить пациента к крайне важно му разговору, настолько полноценна будет полученная информация. Оценка состояния пациента - ??? непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Цель оценки – определ?ение конкретных потребностей человека в сестринском уходе.
Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как перед ними стоят разные задачи. Врач проводит обследование, ставит медицинский диагноз, выявляет причины нарушения функций органов и систем с целью дальнейшего лечения. Задача медицинской сестры – обоснование мотивации индивидуального ухода.
Существует пять источников информации о пациенте :
2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, сослуживцы, сос?еди по палате.
3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, бригады скорой медицинской помощи.
4. Медицинская документация: амбулаторная карта? история болезни, выписки об обследовании, анализы.
5. Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал ??Сестринское дело??.
Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная, а также дополнительное обследование
Субъективные данные - ??? ощущения самого пациента относительно проблем здоровья. Как правило, это информация собирается путём опроса. Медицинская сестра проводит опрос во время беседы.
Цели проведения беседы:
· установление доверительных отношений с пациентом;
· ознакомление пациента с лечением;
· выработка адекватного отношения пациента к его состояниям беспокойства и тревоги;
· определ?ение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;
· получение информации, требующей углублённого изучения.
Вначале крайне важно представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Далее узнать у пациента? как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно. Во время беседы собираются анкетные данные – ф.и.о. возраст, пол, место жительства, род занятий, а также обозначаются причины обращения в лечебное учреждение.
Проводя обследование пациента? нужно узнать :
· состояние его здоровья с учётом каждой из 14 фундаментальных потребностей по В.Хендерсон;
· что пациент считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;
· какая помощь нужна пациенту для удовлетворения каждой потребности;
· как и в какой степени нынешнее состояние здоровья мешает ему осуществлять самоуход;
· какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья; предыдущие заболевания и проблемы.
При субъективном обследовании выясняются:
· данные из анамнеза болезни (Anamnesis morbi ). начало заболевания, его течение, с чем оно связано, что пациент предпринимал самостоятельно, куда обращался за помощь, какая помощь была оказана;
· данные из анамнеза жизни (Anamnesis vitae ). перенесённые ранее заболевания, инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, травмы, операции, лечебные процедуры, переливание крови, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи;
· факторы риска: курение, алкоголь, ожирение, стрессовые ситуации, и т.д.;
· аллергоанамнез: на лекарственные вещества, продукты питания, бытовые химические вещества и др.;
· какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, а при удовлетворении каких нуждается в помощи;
· есть ли нарушения зрения, слуха, памяти, сна;
· кто или что является поддержкой для пациента;
· как он сам оценивает своё состояние, как относится к процедурам.
Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате осмотра пациента? наблюдения за ним и обследования.
При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определённому плану с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку: так более рельефно выделяются контуры различных частей тел, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.
Знакомство с объективным состоянием пациента начинается с осмотра, затем переходя к ощупыванию (пальпации), выстукиванию (перкуссии), выслушиванию (аускультации). Все данные осмотра рекомендуется заносить в сестринскую документацию.
Оценку внешнего вида и поведения пациента крайне важно проводить на базе наблюдений, сделанных на протяжении вс?его процесса сбора анамнеза и обследования. Оценивают общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое); состояние сознания (ясное, сопор, ступор, кома); поведение (адекватное, неадекватное). Также определяют: положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложение, рост, вес, температуру тела.
При обследовании состояния кожи и слизистых оценивают: окраску (цианоз, бледность, гиперемия, желтушность), влажность, температуру, эластичность и тургор, патологические элементы, волосы, ногти, полость рта и глотки и пр.
Обследование костно-мышечной системы можно начать с вопроса о наличии болей в суставах, их локализацию, распространение, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность. Необходимо определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на неё физическая нагрузка. При осмотре выясняют наличие деформации скел?ета? суставов, ограничение подвижности. При ограничении подвижности в суставе крайне важно узнать. какие именно движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и в связи с этим требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.
При обследовании дыхательной системы крайне важно обратить внимание на изменение голоса, частоту, глубину, ритм и тип дыхания, экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, перенесение физической нагрузки; кровохарканье, наличие боли в грудной клетке, одышка.
При обследовании сердечно-сосудистой системы определяются пульс и артериальное давление. Оценивают симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит пульса. При жалобах на боли в области сердца выясняются характер, локализация, иррадиация, продолжительность болей, чем они купируются. Характерный признак сердечно-сосудистой патологии – отёки. Также крайне важно обратить внимание на головокружение, обморочное состояние. Такие проблемы пациента могут стать причиной падений и травматизма.
При оценке состояния желудочно-кишечного тракта следует обратить внимание на дисфагию, изжогу, нарушение аппетита? тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические расстройства. Из беседы и осмотра можно получить информацию о кровотечении из прямой кишки, запора, поноса, болей в животе, метеоризме, желтухе, связанной с патологией печени и желчного пузыря. Необходимо оценить аппетит, характер и частоту стула, цвет кала.
При оценке мочевыделительной системы обращают внимание на характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, прозрачность, недержание мочи. Недержание мочи и кала являются факторами риска развития пролежней, психологической и социальной проблемой пациента.
При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу крайне важно обратить внимание на характер оволос?ения, распространение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной жел?езы. Нередко нарушения эндокринной системы влекут за собой психологический дискомфорт, связанный с изменениями внешности.
При обследовании нервной системы выясняют, были ли у пациента потеря сознания, судороги. При выяснении характера сна крайне важно обратить внимание на его продолжительность, характер засыпания. Сон должна быть поверхностным, беспокойным. Важно знать, пользуется ли пациент снотворными, какими.
Наличие тремора, нарушение походки позволяют предположить риск травматизма и нацеливают на решение проблемы безопасности пациента во время пребывания в стационаре.
При обследовании репродуктивной системы у женщин выясняют возраст наступления первой менструации, регулярность, продолжительность, частоту, количество выдел?ений, дату последней менструации, предменструальный синдром, влияние менструации на общее самочувствие. С каких лет живет половой жизнью, сколько беременностей, родов, выкидышей, абортов, способы предохранения от беременности. У женщины средних лет следует узнать. прекратилась ли у них менструация и когда, сопровождалось ли прекращение какими-либо симптомами.
После завершения опроса следует спросить у пациента? есть ли у него вопросы. В конце крайне важно объяснить пациенту, что его ждёт дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, сос?едями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.
По окончании обследования сестринский персонал делает выводы и фиксирует их в сестринской документации. В последующем ежедневно, на протяжении вс?его пребывания пациента в стационаре рекомендуется отображать динамику состояния пациента в дневнике наблюдений.
Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам.
Сам пациент является источником как субъективной. так и объективной информации.
Наблюдение за состоянием пациента. Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за вс?еми изменениями в состоянии пациента? своевременное выдел?ение их, оценка, сообщение врачу об этих изменениях, оказание помощи.
После проведённой оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать проблемы пациенты или провести сестринское диагностирование, пользуясь классификатором сестринской практики.
Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни – юридический документ самостоятельной деятельности медсестры в рамках её компетенции. Цель сестринской истории болезни – контроль за выполнением медсестрой плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.
Методы сестринского обследования пациента - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Методы сестринского обследования пациента" 2014, 2015.Мы продолжаем цикл бесед (начало см. "СД" № 3' 99) с председателем Московской цикловой комиссии преподавателей основ сестринского дела Изабеллой Тарновской. В прошлый раз мы начали рассматривать документирование сестринского процесса в рамках задачи по неврологии с листа первичной оценки состояния пациента. Продолжая разговор, сегодня поговорим о плане сестринского ухода.
- После заполнения листа первичной сестринской оценки следует так называемый этап интерпретации данных. Медсестра анализирует полученные данные, интерпретирует их и, исходя из замечаний по каждой потребности пациента, формулирует совместно с пациентом его проблемы, намечает цели и сестринские вмешательства. Причем в реальной жизни возможна ситуация, когда несколько замечаний по поводу различных потребностей свидетельствуют о наличии одной проблемы. В нашей же задаче мы описали более наглядную для студентов классическую ситуацию, когда в рамках каждой потребности у пациента существуют свои проблемы.
- Сколько времени этот этап может занять у медсестры?
- Время, необходимое медсестре на проведение анализа состояния пациента и выявление его проблем, строго индивидуально. Опытная медсестра уже во время первой беседы с пациентом может очертить круг проблем, обсудить их и наметить план дальнейшей работы. В этом случае она делает лишь записи и пометки в черновике, чтобы затем на их основе составить план ухода. Если же медсестра неопытная, то она может сначала обдумать ситуацию и свои дальнейшие действия, отложив разговор с пациентом до следующей встречи. Иногда возникает потребность обсудить что-то с врачом или неотложная ситуация, когда сначала необходимо оказать помощь пациенту, а уже затем заниматься документацией, иногда пациент не в состоянии вести беседу - здесь нет правил, нужно исходить из реальных возможностей медсестры и пациента.
В любом случае, обсуждая с пациентом ситуацию и возможные способы ее исправления, медсестра должна учитывать следующий очень важный момент: пациент имеет право согласиться или отказаться от предлагаемого лечения и ухода после получения необходимой информации. Значит, он должен быть проинформирован обо всем, что с ним случилось, обо всем, что с ним будут делать, о том, что он должен будет делать сам, а что - его близкие, и дать на это согласие. В дальнейшем в план включаются только те проблемы, цели и вмешательства, с которыми пациент согласен. Желательно, чтобы информированное согласие пациента было зафиксировано в сестринской документации. В нашем случае пациент не в состоянии говорить, но он все понимает и может каким-либо жестом подтвердить свое согласие. Медсестра должна не только соблюдать права пациента, но и просвещать его относительно имеющихся у него прав.
По мере того как выполняются сестринские вмешательства, все свои действия по решению данной проблемы медсестра записывает в протокол (обычно на обратной стороне соответствующей страницы плана). Это делается и для контроля за деятельностью медсестры, и для обеспечения преемственности, чтобы медсестра следующей смены знала, что уже сделано, а что необходимо сделать.
План сестринских вмешательств составляет та медсестра, в чью смену поступил больной. Но может случиться, что в процессе ухода, в смену другой медсестры, возникнут дополнительные проблемы. Тогда медсестра формулирует цели и сестринские вмешательства и вставляет дополнительный лист в папку, которая заводится для каждого пациента. Если проблема решена, то соответствующий лист убирается в конец папки.
Во всем мире уже поняли, что качество медицинской помощи зависит не только от деятельности врача, но и от профессионального сестринского ухода. Поэтому за рубежом после выписки пациента вся документация по сестринскому процессу хранится в архиве вместе с картой стационарного или амбулаторного больного.
Желательно, чтобы у пациента был свой экземпляр плана сестринских вмешательств и он мог оценить успехи, достигнутые на пути к выздоровлению. В любом случае медсестра должна обсуждать ситуацию с пациентом и его близкими, показывать положительные сдвиги, хвалить своего подопечного.
- А хватит ли медсестре на это времени?
- Хватит, если она будет заниматься своими прямыми обязанностями - уходом за пациентом. Я не беру отделения реанимации или неврологии, где действительно на одну медсестру приходится слишком большое число тяжелобольных. Но по данным исследований, которые проводились несколько лет назад в ряде ЛПУ по заказу Комитета здравоохранения Москвы, медсестра уделяет уходу за пациентом чуть более 40% своего рабочего времени. Необходимо лишь освободить медсестру от не свойственных ей обязанностей (например, организовать в ЛПУ службу транспортировки пациентов и доставки анализов) и перераспределить ее рабочую нагрузку.
Итак, рассмотрим план ухода.
ПОТРЕБНОСТЬ В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ
1.Осуществила уход за зубными протезами, вечером в 21-00
2.Валентин Александрович обучался дыхательным упражнениям.
3. У В.А. есть все необходимое для осуществления ухода за зубными протезами
4. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта
1. В.А. выполняет дыхательные упражнения под присмотром медсестры.
2. Проверила и убедилась, что жена В.А. умеет ухаживать за зубными протезами.
3. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта
4.Осуществила уход за зубными протезами, вечером в 21-00
И.Петрова
И.Петрова
Н.Гриш
Н.Гриш
И.Петрова
И.Петрова
И.Петрова
Н.Гриш
ПОТРЕБНОСТЬ В АДЕКВАТНОМ ПИТАНИИ И ПИТЬЕ
1. Валентин Александрович пил и ел с помощью медсестры, в высоком положении Фаулера.
2. Попросила жену принести съемные протезы Валентина Александровича.
1. В.А. обучался пить и есть левой рукой с помощью медсестры в высоком положении Фаулера.
2. В.А. проконсультировал диетотерапевт.
3. Определили количество съедаемой пищи и выпитой жидкости в сутки.
4. В.А. ест и пьет левой рукой с помощью медсестры в высоком положении Фаулера.
1. В.А. ест и пьет левой рукой самостоятельно под присмотром медсестры в высоком положении Фаулера.
2. Дала В.А. соломинку для питья.
3. В.А. пьет через соломинку для питья (не менее 1,5 л) с помощью медсестры:
с 8-12 час - 1000 мл,
с 12-20 час - 700мл,
с 20-8 час - 300мл
Л.Исакова
И.Петрова
Н.Гриш
1.Профилактика пролежней по стандарту.
Изменение положения:
8-10 ч. - положение Фаулера;
10-12 ч. - на левом боку;
12-14 ч. - положение Симса справа;
14-16 ч. - положение Фаулера;
16-18 ч. - на левом боку;
18-20 ч. - положение Фаулера;
20-22 ч. - на левом боку;
22-24 ч. - положение Симса справа;
0-2 ч. - положение Симса слева;
2-4 ч. - на левом боку;
4-6 ч. - положение Симса справа;
6-8 ч. - положение Симса слева.
2. Проводить текущую оценку (утром) по шкале Waterlow.
3. Ежедневно в 8 часов обмывать след. участки тела: Обл. лопаток, позвоночник, крестец. Локти, пятки, коле ни.
4. Проверить состояние постели при перемене положе ния.
5. Количество белка при приеме пищи должно быть не менее 120 г в сутки.
6. Обеспечить жидкостью не менее 1,5 л. в сутки.
7. Использовать поролоновые прокладки под участки риска.
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн. 1 раз/день
Знает комплекс упражнений.
1. Беседа с В.А. о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью.
2. Поощрять В.А. к выполнению пассивных и активных упражнений и к попыткам самостоят. перемещаться в кро вати.
1. Обучить В.А. и его жену комплексу упражнений для верхних и нижних конечностей.
2. Помогать выполнять пассивные упражнения правой рукой и ногой в пределах подвижности суставов.
3. Обучить жену выполнению пассивных упражнений правой рукой и ногой В.А.
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн.
по мере
необход.
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн. 1 раз/день
Ежедн. 1 раз/день
1. В.А. лежит на функциональной кровати и на поролоновом матраце.
2. Каждые два часа перемещала В.А. проверяла состояние постели и участков риска на коже.
1. Утром в 8 ч. - риск развития пролежней по шкале Waterlow - 21 балл (высокая степень риска). Постель комфортна.
2. В 8 ч. утра обмыла следующие участки тела: область лопаток, позвоночник, локти, крестец, пятки, колени, область тазобедренных суставов.
3. Изменяла положение тела каждые 2 часа, использовала специальный матрац и поролоновые прокладки (в обл. крестца, лопаток, локтей, пяток, правого тазобедренного сустава и лодыжек; в положении Симса - колени; в правую кисть вкладываем валик; в положении Фаулера под поясницу и колени подкладываем валик).
4. Каждые 2 ч. при перемещении В.А. проверяла состояние постели. Постель комфортна.
5. В.А. пьет через соломинку для питья (не менее 1,5 л) с помощью сестры:
8-12 ч. - 1000 мл, 1-20 ч. - 700 мл, 20-8 ч. - 300 мл.
6. При приеме пищи В.А. получил 120 г белка (хлеб - 100 г, гречневая каша - 200г, курица вареная - 200г, творог нежирный - 100 г, рыба - 100 г).
1. Провела беседу с В.А. о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью.
2. Проведена консультация с врачом по поводу объема активных упражнений.
3. Провела комплекс упражнений (пассивных) для правой ноги и руки в пределах подвижности суставов.
4. Следила за правильным размещением правой стопы и руки (кисть).
1. Обучала В.А. комплексу упражнений для здоровых верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Провела и обучала жену комплексу пассивных упражнений для правой руки и ноги.
3. Обучала жену технике размещения правой кисти и стопы.
1. Обучала В.А. комплексу упражнений для здоровых верхней и нижней конечностей. Похвалила В.А. за старание и терпение.
2. Жена провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги под присмотром медсестры.
3. Проследила за правильными размещением правой стопы и руки (кисти).
1 октября 2000 г.
Стационар (лат. stationarius тАУ стоящий, неподвижный) тАУ структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (больницы, медсанчасти, диспансера), предназначенное для обследования и лечения больных в условиях круглосуточного (за исключением дневного стационара) их пребывания в данном учреждении под наблюдением медицинского персонала.
Основные структурные подразделения стационара тАУ приёмное отделение (приёмный покой), лечебные помещения, административно-хозяйственная часть.
Обслуживание пациентов в стационаре начинается в приёмном отделении. Приёмный покой тАУ важное лечебно-диагностическое отделение, предназначенное для регистрации, приёма, первичного осмотра, антропометрии, санитарно-гигиенической обработки поступивших больных и оказания квалифицированной (неотложной) медицинской помощи. Оттого, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения больного, а при неотложных (ургентных) состояниях тАУ и его жизнь. Каждый поступающий больной должен почувствовать в приёмном отделении заботливое и приветливое к себе отношение. Тогда он проникнется доверием к учреждению, где будет лечиться.
Таким образом, основными функциями приёмного отделения выступают следующие.
тАв Приём и регистрация больных.
тАв Врачебный осмотр пациентов.
тАв Оказание экстренной медицинской помощи.
тАв Определение отделения стационара для госпитализации больных.
тАв Санитарно-гигиеническая обработка больных.
тАв Оформление соответствующей медицинской документации.
тАв Транспортировка больных.
1. Оценка функционального состояния пациента
Медицинская сестра в приемном отделении измеряет температуру, проверяет документы поступающих больных; извещает дежурного врача о прибытии больного и его состоянии; заполняет на больного паспортную часть истории болезни, регистрирует в книге учета больных, находящихся на стационарном лечении; заносит паспортную часть больного в алфавитную книгу; при удовлетворительном состоянии больного производит антропометрию (измеряет рост, окружность груди, взвешивает); быстро и четко выполняет назначение врача по оказанию неотложной помощи, строго соблюдая асептику; принимает под квитанцию от больного ценности, при этом объясняет порядок их получения, знакомит с правилами поведения в больнице; организовывает санитарную обработку больного, сдачу (при необходимости) его вещей на дезинфекцию (дезинсекцию); заблаговременно сообщает (по телефону) дежурной медицинской сестре отделения о поступлении больного; организовывает отправку больного в отделение или сама его сопровождает.
Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели.
тАв Общее состояние больного.
тАв Положение больного.
тАв Состояние сознания больного.
тАв Антропометрические данные.
Общее состояние больного
Оценку общего состояния (степени тяжести состояния) осуществляют после комплексной оценки больного (с применением как объективных, так и субъективных методов исследования).
Общее состояние может быть определено следующими градациями.
тАв Средней тяжести.
тАв Крайне тяжёлое (предагональное).
тАв Терминальное (агональное).
тАв Состояние клинической смерти.
Если больной находится в удовлетворительном состоянии, проводят антропометрию.
Антропометрия (греч. antropos тАУ человек, metreo тАУ измерять) тАУ оценка телосложения человека путём измерения ряда параметров, из которых основными (обязательными) выступают рост, масса тела и окружность грудной клетки. Медицинская сестра регистрирует необходимые антропометрические показатели на титульном листе медицинской карты стационарного больного
Результаты измерения температуры заносят в Индивидуальный температурный лист. Его заводят в приемном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в стационар.
Помимо графической регистрации данных измерения температуры (шкала ВлТВ»), в нем строят кривые частоты пульса (шкала ВлПВ») и артериального давления (шкала ВлАДВ»). В нижней части температурного листа записывают данные подсчета частоты дыхания в 1 мин, массу тела, а также количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (в мл). Данные о дефекации (ВлстулВ») и проведенной санитарной обработке обозначают знаком Вл+В».
Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: ритм, частоту, напряжение.
Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн тАФ неритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.
Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60тАФ80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается, а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий.
Напряжение пульса определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания.
Зависит напряжение пульса, прежде всего от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее тАФ такой пульс называют напряженным, или твердым. Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому). перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могу т увеличить частоту и изменить другие свойств а пульса.
Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записывают в ВлМедицинскую карту стационарного больногоВ», план по уходу или амбулаторную карту, указывая ритм, частоту и напряжение.
Кроме того, частоту пульса в стационарном лечебном учреждении отмечают красным карандашом в температурном листе. В графу ВлПВ» (пульс) заносят частоту пульса тАФ от 50 до 160 в мин.
Измерение артериального давления
Артериальным (АД) называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса. частота и ритм сердечных сокращений. периферическое сопротивление стенок артерий. Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других периферических артериях).
Нормальные показатели систолического АД колеблются в пределах 100тАФ120 мм рт. ст. диастолического тАФ 60тАФ80 мм рт. ст. В определенной мере они зависят и от возраста человека. Так, у пожилых людей максимально допустимо систолическое давление 150 мм рт. ст. а диастолическое тАФ 90 мм рт. ст. Кратковременное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблюдается при эмоциональных нагрузках, физическом напряжении.
Наблюдая за дыханием, в некоторых случаях необходимо определить его частоту. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16тАФ20 в мин, у женщи она на 2тАФ4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении ВллежаВ» число дыханий обычно уменьшается (до 14тАФ16 в мин), в вертикальном положении тАФ увеличивается (18тАФ20 в мин). У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6тАФ8 в мин.
Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или просто частотой дыхания.
Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания. Это тАФ физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др. Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания.
2. Прием в лечебное учреждение
В обязанности медсестры входит и заполнение титульного листа истории болезни: паспортная часть, дата и время поступления, диагноз направившего учреждения, статистический талон на поступившего больного.
Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой. После приема каждого больного клеенку протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором. Больные, поступившие в больницу, перед направлением в лечебно-диагностическое отделение проходят в приемном отделении полную санитарную обработку с заменой нательного белья. Больные, которым показаны реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, могут направляться в отделение анестезиологии и реанимации без санитарной обработки. Больной, поступающий на стационарное лечение, должен быть ознакомлен в приемном отделении с распорядком дня и правилами поведения больных, о чем делается отметка на титульном листе истории болезни.
Всю медицинскую документацию оформляет сестра приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данное лечебное учреждение, или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента и записывает сведения о пациенте в ВлЖурнал учета приема больных (госпитализации) и отказа в госпитализацииВ» (форма № 001/у): фамилию, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, Влскорая помощьВ»), диагноз приемного отделения, а также в какое отделение направлен. Кроме регистрации пациента в ВлЖурнале учета приема больныхВ», сестра оформляет титульный лист ВлМедицинской карты стационарного больногоВ» (форма № 003/у). На нем записывают практически те же сведения о пациенте, что и в ВлЖурнале госпитализацииВ», регистрируют данные страхового полиса (в случае плановой госпитализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать телефон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников.
3. Санитарная обработка пациента
Санитарная обработка необходима, прежде всего, для предупреждения внутрибольничной инфекции.
Санитарно-гигиенической обработкой пациента руководит медицинская сестра.
В смотровом кабинете больного раздевают, осматривают на выявление педикулёза и готовят к санитарно-гигиенической обработке. Здесь имеются кушетка, стол, стулья, термометр на стене (температура воздуха в смотровой должна быть не ниже 25 В°С).
Этапы санитарно-гигиенической обработки больных.
тАв Осмотр кожных и волосяных покровов больного.
тАв Стрижка волос, ногтей, бритьё (при необходимости).
тАв Мытьё под душем или гигиеническая ванна.
Осмотр кожных и волосяных покровов больного
Осмотр кожных и волосяных покровов больного проводят с целью выявления педикулёза (вшивости). Могут быть обнаружены различные виды вшей (головная тАУ поражает волосяной покров головы; платяная тАУ поражает кожные покровы туловища; лобковая тАУ поражает волосистую поверхность лобковой области, волосяной покров подмышечных впадин и лица тАУ усы, бороду, брови, ресницы. Наличие гнид (яиц вшей, которые приклеиваются самкой к волосу или ворсинкам ткани) и самих насекомых; зуд кожных покровов; следы расчёсов и импетигинозные (гнойничковые) корки на коже.
В случае выявления педикулёза проводят специальную санитарно-гигиеническую обработку больного; медицинская сестра вносит запись в ВлЖурнал осмотра на педикулёзВ» и ставит на титульном листе истории болезни специальную пометку (ВлРВ»), а также сообщает о выявленном педикулёзе в санитарно-эпидемиологическую станции.
Если педикулез не выявлен, медицинская сестра помогает пациент у раздеться, затем заполняет в двух экземплярах ВлПриемную квитанциюВ» (форма № 1-73), где указывает перечень вещей, их краткую характеристику. Один экземпляр квитанции вкладывает в ВлМедицинскую карту стационарного больногоВ», второй тАФ прикрепляет к вещам, отправляемым в камеру хранения.
Затем пациент в сопровождении сестры переходит в ванную. Мытье пациента может проводить младшая медицинская сестра или санитарка под наблюдением сестры. В зависимости от состояния больного санитарная обработка может быть полной (ванна, душ) или частичной (обтирание, обмывание). Моют больного мочалкой с мылом: сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, паховую область, промежность.
Продолжительность процедуры не более 20 минут. Присутствие медсестры при этом обязательно, она всегда готова оказать первую медицинскую помощь при возможном ухудшении состояния больного.
Для выполнения обтирания больной укладывается на застеленную клеенкой кушетку. Губкой, смоченной теплой водой, обтирают шею, грудь, руки. Насухо вытирают эти части тела полотенцем и прикрывают их одеялом. Таким же образом обтирают живот, потом спину и нижние конечности.
После санитарной обработки больному одевают нательное больничное чистое белье, халат (пижаму), тапочки. Иногда разрешается пользоваться собственным бельем, смена которого должна производиться по графику больницы.
Все данные по обработке поступившего больного необходимо записывать в историю болезни, чтобы палатная медсестра могла через 5тАУ7 дней произвести повторную обработку.
пациент приемный стационар
При тяжёлом состоянии больного его доставляют в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии без санитарно-гигиенической обработки.
Основными задачами приемного отделения лечебного учреждения являются: 1 Прием, осмотр дежурным врачом, первичное клиническое обследование, санитарная обработка и последующее направление больных в соответствующее отделение; 2 Оказание всем нуждающимся больным неотложной медицинской помощи; 3 Организация выписки больных из больницы и перевода их в другие лечебные учреждения; 4 Выявление, учет и анализ дефектов в оказании медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и разработка мер по их предупреждению. Обследование и лечение больного начинается с момента поступления его в приемное отделение и включает: клиническое обследование в приемном отделении дежурным врачом; выполнение необходимых лабораторных, функциональных, рентгенологических и др. исследований; проведение при необходимости консультаций врачей-специалистов и консилиумов; выполнение неотложных лечебных мероприятий.
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в приёмном отделении является составной частью санитарно-эпидемиологического режима больницы и предусматривает следующие мероприятия.
Обязательная санитарно-гигиеническая обработка поступающих больных.
Экстренное извещение санитарно-эпидемиологической службы (по телефону и с заполнением особой формы) и обеспечение всех необходимых мер при обнаружении у больного инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.
Регулярная тщательная влажная уборка помещений и поверхностей предметов.
Применение различных способов дезинфекции (кипячение, использование дезинфицирующих растворов и ультрафиолетового излучения).
1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Практическое руководство к предмет у "Основы сестринског о дела". Учебное пособие. - М. Редник, 2002- 35с.
2. Ослопов В.Н. Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. Учебное пособие. Издательство: ГЭОТАР-Мед. - М. - 24с.
3. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. тАУМ. Изд-во Эксмо, 2005- 26с.
4. Яромич И.В. Сестринское дело. Учебное пособие./ 5-е изд. ООО ВлОникс 21 векВ», 2005-24с.
Вместе с этим смотрят:
