Описание

Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лпу

Журнал "Заместитель главного врача"
Тема: Документооборот
Источник: Заместитель главного врача №4-2009
Автор: М.В. Еругина, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Саратовского государственного медицинского университета

Медицинская карта стационарного больного – документ, в котором отражаются этапы оказания диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых в стационарных условиях. Ее правильное заполнение является свидетельством ответственности врача: дисциплинарной, гражданско-правовой, уголовной. В статье приводятся результаты анализа полноты и качества ведения медицинских карт в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях стационаров Саратовской области.

Согласно Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения”1. медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у; далее – карта) является основным медицинским документом стационара, составляющимся на каждого поступившего больного. Карта содержит сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначений. Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, оформляются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный в карте лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указываются дата (месяц, число и час) операции и ее название. Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (форма № 008/у).

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача, который делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного. Назначения записываются в дневнике карты. На прилагаемом к карте температурном листе (форма № 004/у) палатная медицинская сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и прочие данные.

При выписке (смерти) больного указывается число проведенных койкодней, причем день поступления и день выписки считаются за один койкодень. При выписке больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного. В случае смерти больного приводится патологоанатомический диагноз.

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании ее данных составляется карта выбывшего из стационара (форма № 066/у), после чего медицинская карта стационарного больного сдается в архив учреждения.

С целью выявления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской карты стационарного больного и дефектов ее ведения автором было проведено исследование заполнения медицинской документации в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях 24 медицинских учреждений Саратовской области в 2004–2006 гг. Проанализировано 475 медицинских карт: 100 карт пациентов с диагнозом "острый инфаркт миокарда”, 100 – с диагнозом "хронический холецистит”, 100 – с диагнозом "хронический гепатит”, 75 – с диагнозом "хронический панкреатит”, 100 – с диагнозом "язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки”.

Были систематизированы этапы оформления карты. соответствующие фактически сложившимся технологическим этапам обследования и лечения пациентов:

• оформление данных в приемном отделении стационара;
• описание жалоб, истории жизни, истории настоящего заболевания лечащим врачом;
• описание объективного статуса пациента;
• предварительный диагноз;
• план обследования;
• план лечения;
• оформление дневниковых записей;
• оформление эпикризов;
• оформление выписного эпикриза.

При прохождении каждого этапа выявлены определенные закономерности:

• в приемном отделении врач осматривает пациента, оценивает его состояние и определяет показания к госпитализации, о чем делается соответствующая запись. При необходимости по назначению врача приемного отделения проводятся диагностические и лечебные мероприятия;
• в лечебно-диагностическом отделении лечащий врач беседует с пациентом, выясняя его жалобы, историю жизни и настоящего заболевания, о чем также делается последовательная запись в карте;
• лечащий врач производит общий осмотр пациента по системам и органам последовательно в соответствии с формой № 003/у, измеряет артериальное давление, пульс, частоту дыхания и т. д. При характеристике объективного статуса наиболее подробно описывается та система (орган), состояние которой (которого) послужило поводом к госпитализации;
• на основании собранных данных лечащий врач формулирует диагноз или предварительный диагноз;
• в соответствии с диагнозом определяется план обследования, необходимого для уточнения диагноза, определения степени развития патологического процесса, его стадии, контроля за проводимым лечением;
• на основании установленного диагноза, степени тяжести процесса, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний определяется план лечения;
• дневники, как правило, ведутся врачом ежедневно, отражают те изменения в статусе пациента, которые происходят в процессе его лечения в стационаре, изменения в данных лабораторных и инструментальных исследований, изменения в плане обследования и лечения. Записей дежурных врачей при исследовании карт пациентов гастроэнтерологического профиля практически не было. При изучении карт больных кардиологического отделения было зафиксировано 20 дневниковых записей, сделанных дежурным врачом, т. е. в 20% карт больных кардиологического профиля;
• эпикриз оформляется врачами один раз в 10 дней, содержит краткий обзор проведенного обследования, лечения, изменений в статусе пациента, обоснование его дальнейшего пребывания в стационаре, описание дальнейшей тактики ведения пациента;
• выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания, обоснование диагноза, плана обследования и лечения, описание динамики в состоянии пациента и обоснование его выписки из стационара, а также при необходимости рекомендации лечащего врача.

При анализе карт было установлено, что в некоторых случаях форма № 003/у, отпечатанная типографским способом, отличалась от официально утвержденной: 15% карт были обозначены как "форма 003”. В 7 из каждых 100 исследуемых карт отсутствовала ссылка "Утверждена Минздравом СССР 04.10.1980 № 1030”.

На титульном листе имелось значительное количество записей, не регламентированных утвержденной формой документа:

• наименование страховой компании – 97% карт (Внесение этих данных не предусмотрено формой № 003/у, поскольку она была утверждена еще до введения медицинского страхования);
• данные полиса медицинского страхования – 97% (Внесение этих данных не предусмотрено формой № 003/у, поскольку она была утверждена еще до введения медицинского страхования);
• показатели температуры тела – 83%;
• результаты осмотра на педикулез – 83%;
• данные флюорографического исследования – 83%;
• анамнестические данные о вирусном гепатите – 53%;
• данные экспресс-исследования на сифилис – 50%;
• "с режимом ознакомлен” (запись заверена подписью пациента) – 50%;
• вес пациента – 43%;
• результаты исследования кала на яйца глистов – 47%;
• результаты осмотра врачом-онкологом – 48%;
• результаты исследования крови на наличие вирусов гепатита – 33%;
• "за личные вещи медицинский персонал не отвечает” (запись заверена подписью пациента) – 30%;
• рост – 30%;
• состояние зева – 23%;
• результаты обследования на ВИЧ – 23%;
• "курение запрещено” (запись заверена подписью пациента) – 17%;
• "вещи отправлены домой” (запись заверена подписью пациента) – 13%;
• запись о проведении санитарной обработки – 10%;
• запись о проведении частичной санитарной обработки – 10%;
• "с правилами поведения ознакомлен” (запись заверена подписью пациента) – 10%;
• запись о проведении наружного онкоосмотра – 7%;
• "денег и ценностей нет” (запись заверена подписью пациента) – 7%;
• данные паспорта (номер и серия) – 40%.

Несмотря на то что в форме № 003/у есть графа "Возраст – полных лет”, в 100% карт в ЛПУ введена еще одна запись: "Дата рождения – год, число, месяц”.

Анализ заполнения утвержденных граф и разделов титульного листа карты показал, что во всех картах заполняются следующие разделы :

• фамилия, имя, отчество поступившего;
• дата и время поступления;
• дата выписки;
• отделение и палата;
• возраст;
• постоянное место жительства;
• место работы, профессия или должность;
• диагноз.

В оформлении титульного листа карты отмечены следующие дефекты :

• отсутствует время выписки пациента (77%);
• не указан пол пациента (7%);
• не указан диагноз, поставленный направившим учреждением (3%);
• не заполнен раздел "доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке” (24%);
• в 44% карт раздел "доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке” заполнен правильно, в 16% – не указано, через сколько часов после начала заболевания доставлен пациент, в 16% отмечены непонятные обозначения;
• если пациент является инвалидом, то запись "с какого года является инвалидом”, регламентированная формой № 003/у, практически не оформляется (из 100% инвалидов запись присутствовала лишь у 2%);
• при оформлении графы "кем направлен больной” в 77% карт отмечено учреждение, 17% – фамилия врача, 6% – название кабинета, 33% – наименование ЛПУ и фамилия направившего врача.

В результате проведенного исследования было установлено, что на практике медицинская карта стационарного больного существенно отличается от официально утвержденной формы № 003/у. Это объясняется тем, что за прошедший с момента утверждения формы № 003/у период времени изменились требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов; введение системы ОМС также потребовало внесения дополнений и изменений при оформлении медицинских карт. Следовательно, необходимо усовершенствование действующей формы № 003/у с целью улучшения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации.

Анализ карт выявил низкую правовую грамотность лечащих врачей и соответствующее этому оформление медицинской документации в части соблюдения прав пациентов:

• не оформляется должным образом отказ от проведения диагностического вмешательства (80% случаев);
• не обосновываются отступления от территориального стандарта при невыполнении отдельных назначений (100%);
• не обосновывается необходимость расширения стандарта при назначении дополнительных исследований (76%);
• отсутствуют записи, свидетельствующие об анализе полученных результатов диагностических исследований (66%);
• отсутствует обоснование корректировки лечения – назначения и отмены лекарственных препаратов (48%).

На основании проведенного исследования полноты выполнения диагностического компонента стандартов оказания медицинской помощи в условиях стационара, анализа оформления первичной медицинской документации, реализации прав пациента при получении медицинской помощи нами было разработано три варианта оформления медицинской карты стационарного больного. следование которым позволит не только реализовать права пациента на информацию о диагнозе, методах лечения и обследования, возможных осложнениях, прогнозе заболевания, на отказ от медицинского вмешательства и т. д. но и защитить права производителей медицинских услуг (ЛПУ и врачей) от необоснованных претензий со стороны пациентов и страховщиков.

Титульный лист карты оформляется в соответствии с утвержденной формой № 003/у. Затем после описания жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных объективного осмотра и постановки диагноза целесообразно, на наш взгляд, ввести раздел "Обоснование госпитализации”, при заполнении которого следует руководствоваться требованиями Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа) к условиям госпитализации: здесь будет обосновываться необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, интенсивного круглосуточного лечения либо изоляции по эпидемическим показаниям (рисунок).

В рамках Программы обеспечивается предоставление стационарной медицинской помощи в случае:

• тех или иных заболеваний, в т. ч. острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемическим показаниям;
• плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения;
• патологии беременности, родах и абортах;
• периода новорожденности.

Анализ правовых и медицинских оснований оказания стационарной помощи населению и фактического ее предоставления показывает, что если при госпитализации новорожденных и женщин при патологии беременности, родах и абортах Программа не ставит условий для оказания стационарной медицинской помощи, то в других случаях обязательным условием для госпитализации является необходимость интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции по эпидемическим показаниям. В связи с этим считаем обоснованным и необходимым ввести в форму № 003/у раздел "Обоснование госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием”.

Проанализировав 375 медицинских карт стационарных больных, получавших лечение в условиях гастроэнтерологического круглосуточного отделения (по кардиологическому отделению госпитализация признана обоснованной), мы пришли к выводу, что более 40% больных были госпитализированы в нарушение требований Программы, т. е. не нуждались в стационарном лечении в условиях круглосуточного стационара. При этом еще 30% пациентов могли продолжить лечение в амбулаторных условиях уже через 3–5 дней стационарного интенсивного лечения с момента госпитализации в связи с достижением определенного терапевтического эффекта и потому отсутствием необходимости в круглосуточном интенсивном наблюдении и лечении. Косвенным признаком отсутствия необходимости пребывания в стационаре, на наш взгляд, являются одна дневниковая запись лечащего врача в сутки, свидетельствующая об удовлетворительном состоянии пациента, отсутствие записей дежурного врача, данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

После обоснования госпитализации оформляются план обследования и план лечения в строгом соответствии со стандартом ведения больного с определенным диагнозом. При этом назначаются препараты из перечня, определенного к назначению в рамках Программы.

Затем лечащий врач, реализуя права пациентов при получении медицинской помощи, информирует пациента о методах диагностики, имеющихся альтернативах, возможных осложнениях, предварительном (окончательном) диагнозе, прогнозе заболевания и других методах лечения. Врач сообщает о показанных лекарственных средствах, возможных побочных эффектах и об иных лекарственных препаратах и методах диагностики, которые не входят на данном этапе в стандарт обследования и перечень лекарственных средств, установленные Программой, но являются эффективными и показанными при данном заболевании. Пациент информированно соглашается или не соглашается с предложенным планом обследования и лечения. В зависимости от согласия (несогласия) пациента на лечение в объеме, определяемом Программой, а также в зависимости от ресурсного обеспечения лечебно-диагностического процесса врач заполняет один из трех вариантов оформления медицинской документации .

Технология оформления медицинской карты стационарного больного

1 Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030, утверждена Минздравом СССР 20.06.1983 № 27-14/70-83 (с изм. и доп.).

Первый вариант. При данном варианте оформления медицинской карты врач назначает диагностические исследования по перечню, регламентированному стандартом, и лекарственные препараты из перечня, определенного к применению в рамках Программы. Пациент соглашается на предложенное бесплатное обследование и лечение, а его информированное согласие оформляется записью в медицинской карте стационарного больного: "О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным обследованием и лечением согласен”, которая заверяется подписью пациента.

Преимущества данного варианта:

• лечение и обследование для пациента бесплатные;
• сводится к минимуму риск возникновения претензий как со стороны пациента, так и со стороны инвесторов и контролирующих организаций.

Недостатки данного варианта:

• свобода врача по применению достижений современной медицинской науки ограничена рамками Программы;
• имеется некоторое ограничение доступности медицинской помощи, связанное с фиксированным перечнем лекарственных препаратов, утвержденных к применению в рамках предоставления медицинской помощи в отдельных территориях.

Второй вариант. Данный вариант оформления карты выбирается в случае, когда пациент не согласен на выполнение некоторых диагностических процедур или исследований либо вместо лекарственных препаратов, предусмотренных Программой, предпочитает выбрать на возмездной основе более эффективное средство, о котором пациента проинформировал врач. В таком случае врач делает запись либо об отказе от того или иного медицинского вмешательства, либо о медикаментозном предпочтении пациента: "О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным планом обследования и лечения согласен, за исключением… Настаиваю на назначении… который буду получать на возмездной основе”, которая заверяется подписью пациента. При этом должен заключаться договор о возмездном оказании услуг (в соответствии со ст. 779–783 Гражданского кодекса РФ), о чем делается запись в карте.

Другой возможный вариант записи: "О методах диагностики, лечения, осложнениях, побочных эффектах, прогнозе, диагнозе, альтернативных способах лечения информирован. С предложенным планом обследования и лечения согласен, но от дуоденального зондирования отказываюсь. Информирован, что мое решение может повлиять на эффективность лечения”. При этом пациент подписью удостоверяет, что это был его личный осознанный выбор, а ЛПУ не будет подвергнуто штрафным санкциям со стороны контролирующих структур.

В ситуации возможного обращения пациента в контролирующий орган о компенсации понесенных им расходов на приобретение лекарственных средств или при проведении контроля страховой медицинской компанией, проблемы у ЛПУ возникнут лишь в том случае, если врач не оформил письменно предпочтения пациента, либо пациент не удостоверил подписью, что это был его личный свободный выбор.

Преимущества данного варианта:

• возможность более быстрого достижения медицинской эффективности, чем при первом варианте;
• большая свобода врача в реализации собственного опыта и медицинских знаний в интересах пациента.

• при несоблюдении технологии оформления в медицинской документации предпочтений пациента возможно предъявление пациентом претензии либо наложение штрафных санкций страховщиком.

Третий вариант. При данном варианте оформления карты пациент согласен на условия и объем медицинской помощи в соответствии с Программой, однако ресурсное обеспечение ЛПУ не позволяет выполнить стандарт медицинской помощи: в ЛПУ отсутствуют лекарственные препараты из числа предоставляемых в рамках Программы, либо нет возможности произвести диагностическое исследование. В первом случае врач должен найти для данного пациента резерв лекарственного средства (обратившись к руководителю структурного подразделения) либо направить пациента (родственников) в аптеку для приобретения необходимого лекарственного средства. При отсутствии возможности проведения диагностического исследования, необходимого пациенту в соответствии со стандартом, следует организовать проведение исследования в другом ЛПУ, определенном органом управления здравоохранения или договором (на бесплатной для пациента основе), а затем провести взаимные расчеты между этими ЛПУ через страховую медицинскую организацию и территориальный фонд ОМС. Если же последнее невозможно, пациенту рекомендуется провести исследование на платной основе. В обеих ситуациях, в случае последующего обращения пациента в контролирующий орган, страховую медицинскую компанию или в судебные органы, за ним остается право требовать возмещения денежных средств, потраченных на проведение исследований, включенных в диагностический компонент стандарта, либо на лекарственные препараты, предусмотренные Программой.

Преимущества данного варианта:

Недостатки данного варианта:

• возможно предъявление претензии пациентом;
• наложение штрафных санкций страховщиком;
• приостановление действия лицензии на медицинскую деятельность.

В случае, когда медицинской организацией не выполняется стандарт диагностики и лечения, лечащий врач должен грамотно обосновать и оформить в первичной медицинской документации причину отступления от стандарта (аллергическая реакция, сопутствующая патология, при которой противопоказаны какие-либо препараты или диагностические исследования, отказ со стороны пациента или его законных представителей от выполнения какого-либо медицинского вмешательства и т. д.). При отсутствии в организации необходимого оборудования для выполнения установленных стандартом исследований в территориальном стандарте должно быть предусмотрено, каким образом выполняется стандарт, в какое ЛПУ направляется пациент для реализации своих законных прав и интересов.

Выполнение требований стандартов является основой защиты права пациента на бесплатную качественную медицинскую помощь и обеспечивает защиту медицинского работника и медицинского учреждения, действующих в соответствии с утвержденным алгоритмом ведения пациента, от необоснованнных претензий как со стороны пациента, так и со стороны контролирующих организаций.

1 Утверждена Минздравом СССР 20.06.1983 № 27-14/70-83 (с изм. и доп.).