Категория: Бланки/Образцы
В целях совершенствования медицинской помощи детям и подросткам приказываю:
1.1. Медицинскую документацию Форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов" (далее - "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений") (Приложение 1).
1.2. Инструкцию по заполнению "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений" (Приложение 2).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
2.1. Обеспечить введение медицинской документации Форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений" с 1 сентября 2000 г.
3. Учетную ф. N 026/у. утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения" на территории Российской Федерации с 1 сентября 2000 г. не применять.
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздрава России
от 3 июля 2000 г. N 241
"Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов" предназначена для детей и подростков в возрасте до 18 лет, обучающихся, воспитывающихся в образовательных учреждениях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.
"Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений" заполняется медицинскими работниками (врач, средний медицинский работник) образовательного учреждения. В части скрининг-программы в пределах компетенции педагогического персонала (педагоги, психологи) заполняется медицинскими работниками.
Структура "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений"
В форме предусмотрено выделение следующих разделов:
1. Общие сведения.
2. Анамнестические сведения.
3. Сведения о диспансерном наблюдении.
4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия.
5. Иммунопрофилактические мероприятия.
6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров (в соответствии с Приказом Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Приказом Минздрава России N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов", Приказом Минздрава России N 151 от 07.05.98 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям", Приказом Минздрава России N 154 от 05.05.99 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста").
7. Результаты врачебной профессиональной консультации.
8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях).
9. Сведения о подготовке юношей к военной службе.
10. Данные текущего медицинского наблюдения.
П. п. 1.1 - 1.5 - содержат паспортные и адресные данные о ребенке.
П. п. 1.6 - 1.7 - содержат сведения об амбулаторно-поликлиническом учреждении, обслуживающем ребенка по месту жительства.
П. 1.8 "Характеристика образовательного учреждения". В соответствующей строке указывается дата поступления или перехода в другое образовательное учреждение (с учетом типа, вида, особенностей образовательного процесса в данном учреждении).
П. 1.9 - указываются неблагоприятные профессионально-производственные факторы (шум, пыль, метеоусловия и др.), с которыми сталкивается учащийся учреждений начального и среднего профессионального образования. Кроме того, указывается, с какого года подросток контактирует с данными факторами.
Таблица 1.10 должна содержать сведения обо всех аллергических заболеваниях (реакциях), имеющихся у ребенка и вызывающих их аллергенах.
Раздел содержит данные An. Vitae - сведения о семье, перенесенных ребенком заболеваниях и характеристику отдельных социальных условий, влияющих на формирование здоровья детей на разных этапах развития.
Пункты 2.1 и 2.2 заполняются в соответствии с указанными графами и содержат сведения о родителях ребенка. В пункте 2.3 следует дать характеристику семьи, в которой воспитывается ребенок, а в пункте 2.4 - отметить характер психологического микроклимата в семье. В пункте 2.5 следует указать (подчеркнуть) наличие или отсутствие у ребенка места для самостоятельных занятий и отдыха, в том числе наличие места и условий для занятий у воспитанников детских домов и школ-интернатов. В пункт 2.6 заносятся сведения о хронических заболеваниях, имеющихся у родственников ребенка I - II поколений (мать, отец, бабушка и дедушка со стороны матери и отца).
Таблица 2.7 содержит сведения о внешкольных занятиях ребенка, их характере и продолжительности (часов в неделю). Сведения могут быть получены по результатам опроса ребенка, родителей или воспитателей детских домов и школ-интернатов.
Пункты 2.8 - 2.11 включают сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях, госпитализации, санаторно-курортном лечении и пропуске занятий по болезни (по поводу острых и обострения хронических заболеваний). В случае госпитализации указывается название и N учреждения. При санаторно-курортном лечении обязательно указание климатической зоны, где проходило лечение, названия и профиля учреждения.
Данный раздел заполняется на лиц, состоящих на диспансерном наблюдении в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Сведения, заносимые в раздел 3, необходимы для осуществления контроля за проведением диспансерного наблюдения. Сведения о диспансерном наблюдении переносятся из амбулаторной карты (ф. 112-у).
Обязательно заполнение всех предусмотренных граф раздела с указанием врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение, дат назначенной и фактической явки для контрольного осмотра и обследования, при снятии с диспансерного наблюдения - дату и причину снятия.
В данный раздел включаются сведения о проведении в условиях образовательного учреждения и результатах дегельминтизации и санации полости рта (с указанием даты). Частота и кратность проведения мероприятий определяются действующими нормативно-методическими документами - Приказ Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Приказ Минздрава России N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов", Приказ Минздрава России N 151 от 07.05.98 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям", Методические рекомендации "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утв. Минздравом России, 1993). Кроме того, санация полости рта может проводиться по показаниям при обращении ребенка к стоматологу.
В данный раздел включаются сведения о результатах медицинского осмотра педиатром до проведения прививок, определения показаний и противопоказаний к их проведению (5.1), а также о непосредственном проведении прививок и других иммунопрофилактических мероприятий:
- плановых прививок (п. 5.2), в соответствии с "Календарем прививок" (Приказ Минздрава России N 375 от 18.12.97 "О календаре профилактических прививок");
- прививок по эпидемиологическим показателям (п. 5.3);
- введения гаммаглобулина - по показаниям (п. 5.4);
- противотуберкулезных мероприятий (п. п. 5.5 и 5.6).
В подразделе 5.1 указываются диагнозы всех заболеваний, имеющихся у ребенка, в том числе является ли ребенок на момент осмотра реконвалесцентом после перенесенного острого заболевания. В графе "Медицинский отвод до ___" необходимо указать, до какой даты ребенку противопоказано проведение той или иной прививки.
В таблицах 5.2 - 5.6 в качестве отметки о проведении прививки указывается дата ее проведения, N серии вакцины, доза, способ введения, реакция на введение (немедленного или замедленного типов). Обязательна подпись лица, осуществляющего вакцинацию или другие иммунопрофилактические мероприятия.
В данном разделе содержатся сведения и результаты проведения плановых медосмотров в следующие возрастные периоды:
- 6.1 перед поступлением в учреждения дошкольного образования;
- 6.2 за 1 год до поступления в образовательные учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования;
- 6.3 непосредственно перед поступлением в образовательные учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования;
- 6.4 в возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса);
- 6.5 в возрасте 10 лет (при переходе к предметному обучению);
- 6.6 в возрасте 12 лет;
- 6.7 в возрасте 14 - 15 лет;
- 6.8 в возрасте 16 лет;
- 6.9 в возрасте 17 лет.
В данных педиатрического осмотра, наряду с обычными сведениями, указывается частота сердечных сокращений за 1 мин. и результаты 3-кратного измерения АД (с точностью до 2 мм рт.ст.).
Каждый из участвующих в медицинском осмотре специалистов заносит в соответствующую строку данные по проведенному осмотру, а также диагноз (в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра) или заключение "здоров".
На каждом профилактическом осмотре у детей берутся анализы крови, мочи, кала. Результаты анализов заносятся в "Медицинскую карту" и учитываются при установлении диагноза, назначении коррекционных, лечебных, реабилитационных мероприятий.
В строку "Заключительный диагноз" врачом-педиатром вписывается полный клинический диагноз, учитывающий результаты осмотра врачей всех специальностей. Оценка интегральных показателей (физического и нервно-психического развития, физической подготовленности, отнесение к определенной группе здоровья, медицинской группе для занятий физкультурой) проводится в соответствии с Приказом Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Приказом Минздрава России от N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов" и Методическими рекомендациями "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утв. Минздравом России, 1993).
"Медико-педагогическое заключение" выносится совместно педиатром и педагогом на основании анализа динамики состояния здоровья в течение обучения. В "Медицинскую карту" медико-педагогическое заключение вносится только педиатром. В строку "Рекомендации" вписываются рекомендации по оздоровлению и реабилитации ребенка, коррекции нарушений здоровья и развития в условиях образовательного учреждения. Кроме того, в данную строку вносятся советы при переводе ребенка в образовательные учреждения различного типа, а также рекомендации о возможности обучения в образовательных учреждениях с повышенным содержанием образования.
С 10-летнего возраста (п. п. 6.5 - 6.9) регистрируется половая формула ребенка (Методические рекомендации "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы", утв. Минздравом России, 1993), у девочек дается характеристика менструальной функции с указанием возраста (годы, число месяцев) наступления menarhe и характеристика менструального цикла (длительность, регулярность, количество теряемой крови, болезненность и др.). По данным половой формулы и характеристике менструальной функции проводится интегральная оценка уровня полового развития (Методические рекомендации "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы", утв. Минздравом России, 1993). Результаты заносятся в соответствующую строку "Медицинской карты".
В строку "ЭКГ" вносится заключение по результатам проведенного электрокардиографического исследования.
При медицинском осмотре в 14 - 15 лет и в дальнейшем проводится флюорографическое исследование, результаты которого вносятся в "Медицинскую карту". Кроме того, в 14 - 15, 16 и 17 лет по результатам медицинского осмотра предусмотрено внесение данных в строки "Ограничение деторождения" и "Репродуктивное поведение" (Методические рекомендации "Методика коррекции репродуктивной установки подростков 15 - 17 лет", Иваново, утв. Минздравом России, 1996).
В возрасте 17 лет в строку "Рекомендации" вносятся рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению, в том числе при передаче медицинского обслуживания в амбулаторно-поликлиническое учреждение, обслуживающее взрослое население.
Сведения, содержащиеся в данном разделе, формируются на основании результатов профилактических медицинских осмотров и данных текущего медицинского наблюдения. В графе "Профессия" отмечаются те профессии или специальности, по которым в дальнейшем будет обучаться или работать ребенок (они могут быть сформулированы самим ребенком на основании собственных профессиональных устремлений или обозначены родителями). В графе "Рекомендации" на основании сопоставления имеющихся у ребенка нарушений здоровья и развития, состояния основных функциональных систем организма с действующими перечнями медицинских противопоказаний к профессиональному обучению (начальному, среднему или высшему) и труду дается заключение о возможности обучения или труда по определенным профессиям либо ограничения или противопоказания к обучению, труду по определенным специальностям. Кроме того, при наличии медицинских противопоказаний или ограничений необходимо определить круг профессий (специальностей), по которым ребенок мог бы проходить обучение или работать, имея данные расстройства здоровья и развития.
В данном разделе содержатся результаты оценки состояния здоровья ребенка для вынесения заключения о возможности занятия спортом (в секциях) и приравненных к спортивным занятиям видах деятельности (в т.ч. бальные и спортивные танцы). Оценка возможности занятия различными видами спорта проводится на основании результатов плановых профилактических медицинских осмотров.
В графу "Вид спорта" заносится тот вид, в отношении занятия которым осуществляется оценка состояния здоровья (по желанию ребенка или его родителей). В графе "Рекомендации" должна содержаться информация о возможности заниматься данным видом спорта при имеющихся у ребенка нарушениях здоровья и развития. При отсутствии отклонений в состоянии здоровья, препятствующих спортивным занятиям, делается запись - "не противопоказано". При наличии противопоказаний или ограничений делается соответствующая отметка и даются рекомендации по занятию теми видами спорта, которые не противопоказаны или рекомендуются при имеющихся нарушениях здоровья.
Раздел содержит результаты оценки состояния здоровья юношей-подростков на этапах подготовки к первичной постановке на воинский учет и после первичной постановки (с предварительной оценкой годности к военной службе). Оценка уровня здоровья осуществляется амбулаторно-поликлиническим учреждением по месту жительства, а ее результаты вносятся в "Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений". Заключение выносится по результатам экспертизы годности, проведенной по результатам осмотра юноши медицинской комиссией и данным текущего медицинского наблюдения за ребенком.
В графу "Диагноз" вносится полный клинический диагноз ребенка. Заключение о возможности (ограничениях, невозможности) военной службы выносится только по результатам первичной постановки на воинский учет (медицинская комиссия) и переносится в "Медицинскую карту" из истории развития ребенка (ф. N 112/у). До первичной постановки в графу "Диагноз" вносится заключение о возможности коррекции и лечения нарушений здоровья и развития, наличие которых у подростков может стать причиной негодности или ограниченной годности к военной службе. Заключение о необходимости проведения коррекционных и лечебно-оздоровительных мероприятий выносится на основании "Расписания болезней" (приложение к Постановлению Правительства Российской Федерации N 390 от 20.04.95 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе).
В графе "Рекомендации" фиксируются те необходимые мероприятия по повышению уровня здоровья, адаптационных и функциональных возможностей юношей, которые должны проводиться в условиях образовательного учреждения.
В данном разделе регистрируются обращения ребенка с жалобами (при острых и обострении хронических заболеваний) к медицинскому персоналу в образовательном учреждении. Обязательна регистрация даты обращения, жалоб и данных объективного осмотра, установленного диагноза и данных назначений и рекомендаций. В случае направления ребенка в территориальное амбулаторно-поликлиническое учреждение или обращения за скорой или неотложной медицинской помощью в графе "Назначения" делается соответствующая запись. В графе "Подпись" обязательно указывается, кем оказана помощь (врач или средний медицинский работник).
Доврачебное обследование детей по скрининг-программам выполняется медицинской сестрой дошкольного учреждения, учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждения начального и среднего профессионального образования, детского дома, школы-интерната. Перечень скрининг-тестов для каждого возраста определен Приказом Минздрава России N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов" и Приказом Минздрава России N 151 от 07.05.98 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям". Возможные варианты заключений по результатам проведения скрининг-тестов содержатся в Методическом пособии "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утвержденном Минздравом России в 1993 г.).
"Скрининг-программа" (базовая и расширенная) представлена в виде таблицы, где по вертикали расположены названия скрининг-тестов, а по горизонтали - возраст скрининг-обследования дошкольников и школьников. В нижней части таблицы по вертикали расположены тесты расширенной скрининг-программы, которые также необходимы для проведения комплексной оценки здоровья детей и являются обязательными для выполнения. Скрининг-обследования проводятся ежегодно, однако, в каждом возрасте проводятся не все скрининг-тесты, а только те, варианты заключений которых приведены в таблице (Приказ Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Приказ Минздрава России N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов").
В таблицу внесены унифицированные варианты заключений по каждому скрининг-тесту. Медицинская сестра подчеркивает необходимое заключение. В колонках "рост", "масса", "АД", "острота зрения", "динамометрия", "тест Керна-Иерасика (ориентировочный тест "школьной зрелости")", "число заболеваний (сумма острых и обострений хронических) за год" указывается цифровое значение показателя. Показатели динамометрии и физической подготовленности определяются педагогом на занятиях физкультурой, а медицинская сестра выносит заключения в лист "скрининг-программа базовая". С целью контроля за функциональным состоянием и при наличии показаний пробы с физической нагрузкой и динамометрия могут проводиться средним медицинским персоналом (Приказ Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Методическое пособие "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утв. Минздравом России в 1993 г.). Соответствующие показатели из таблицы скрининг-обследования переносятся в основную "Медицинскую карту", в подразделы, отражающие результаты проведения профилактических медицинских осмотров.
К проведению отдельных скрининг-тестов привлекаются педагог, психолог (тест Керна-Иерасика, оценка нервно-психического развития). Методики проведения скрининг-тестов по базовой и расширенной программам определены в Методическом пособии "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утв. Минздравом России в 1993 г.).
Программа скрининг-тестов для детей дошкольного возраста составлена для ребенка, готовящегося к поступлению в образовательное учреждение начального общего образования с 7 лет. Если ребенок поступает в образовательное учреждение с 6 лет, то в 5 лет (за год до поступления) он будет обследоваться по скрининг-программе 6-летнего ребенка, а в 6 лет (непосредственно перед поступлением) - по программе 7-летнего.
В разработке "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов" и Инструкции по ее заполнению приняли участие:
Управление медицинских
проблем материнства
и детства Минздрава России
С.Р.КОНОВА
Научный центр здоровья
детей РАМН
А.Г.ИЛЬИН
Ивановская государственная
медицинская академия
Л.А.ЖДАНОВА
Центральная военно-врачебная
комиссия Минобороны России
В.Н.ЯДЧУК
"Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (форма N 025-1/у)
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (форма N 025-1/у) заполняется при периодических осмотрах подростков, проводимых лечебно-профилактическими учреждениями, обслуживающими подростков - рабочих промышленных предприятий, сельского хозяйства, строительства, учащихся системы профтехобразования, общеобразовательных и специальных школ, техникумов и вузов в возрасте 15-17 лет включительно.
Вкладной лист состоит из паспортной части, включающей сведения о подростке, - его фамилию, адрес, профессию, возраст, место работы и т.д.; некоторых сведений о родителях - болезни родителей.
В разделе "Данные медицинских обследований" предусмотрено место для записи 3-х обследований. При обследовании должны быть указаны: состояние кожи, костно-мышечной системы, лимфатических желез, полости рта, органов пищеварения и др. органов.
В разделе "Оздоровительные мероприятия" врач записывает назначенные мероприятия, даты их назначения и выполнения.
Медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения (форма N 025-3/у)
1. Медицинская карта студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения заполняется в студенческих поликлиниках и поликлиниках, к которым прикреплены для оказания медицинской помощи высшие или средние специальные учебные заведения.
2. Карта заполняется на каждого студента (учащегося) при проведении первого профилактического осмотра в учебном заведении или при первом обращении студента в данную поликлинику за медицинской помощью.
3. Карты хранятся в регистратуре в отдельной картотеке по каждому учебному заведению в отдельности.
4. Карта ведется взамен медицинской карты амбулаторного больного.
5. В карте предусмотрены листы: для записи результатов профилактических осмотров, рассчитанные на 4 осмотра: на 1-ом, 2-ом и предпоследнем курсах и осмотра при отъезде в ССО; для записи вакцинаций и ревакцинаций, текущих наблюдений при обращении за медицинской помощью.
6. Как и в медицинской карте амбулаторного больного в карте отведено место для записи заключительных (уточненных) диагнозов, куда в календарной последовательности заносятся сведения о выявленных заболеваниях. Сюда вносятся сведения о медицинских заболеваниях, выявленных при профосмотре и при обращениях за медицинской помощью, в т. ч. и обращениях, зарегистрированных в справке ф. N 095/у.Заболевания, выявленные впервые в жизни отмечаются знаком "+".
7. В случае взятия студента под диспансерное наблюдение, делается отметка в специально отведенном месте на титульном листе, одновременно с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения (ф. N 030/у).
8. По окончании учебного заведения Медицинская карта студента сдается в архив, где хранится в течение пяти лет.
Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей/сада) (форма N 026/у)
Медицинская карта ребенка заполняется на каждого ребенка, находящегося в учебно-воспитательном учреждении и дает представление о его состоянии здоровья, а также отражает все лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в отношении его в период пребывания в детском саду, школе, детском доме.
Паспортная часть Медицинской карты ребенка и анамнестические данные на детей, поступающих в 1 класс школы заполняются на основании записей в Истории развития ребенка (форма N 112/у) медицинскими работниками детской поликлиники, ФАП, при проведении углубленного осмотра этих детей, на детей, поступающих в детские сады и детские дома, на основании выписки из истории развитие ребенка, выданной поликлиникой и опроса родителей.
В дальнейшем все записи в медицинской карте делаются медицинскими работниками учебно-воспитательного учреждения в порядке текущих наблюдений, при проведении периодических осмотров и противоэпидемических мероприятий.
Форма содержит специальный раздел для регистрации причин пропусков по болезни в течение всего периода пребывания ребенка в дошкольном учреждении, школе, детском доме - заполняется на основании справки (ф. N 095/у).
Для состоящих на диспансерном учете в Медицинской карте имеется специальный раздел, включающий контроль явок к специалисту и данные периодических специализированных осмотров.
Результаты медицинских осмотров перед профилактическими прививками выделены в медицинской карте в специальный раздел, сгруппированный с регистрацией данных о прививках.
При переводе ребенка из детского сада в школу, из одной школы в другую карта передается вместе с личным делом ребенка (учащегося).
История развития ребенка (форма N 112/у)
"История развития ребенка" является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников - до окончания средней школы).
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике - при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка - с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть истории развития ребенка, в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) "Обменная карта" (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике - участковая) заполняет также раздел "Сведения о семье" при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе "Истории развития ребенка" делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть, выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно - куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его "История развития" по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса "История* хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) "История развития" передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
"История развития ребенка" не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
Медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма N 065/у)
Медицинская карта составляется врачом дермато-венерологом, работающим в кожно-венерологическом диспансере (кабинете) на всех больных, у которых выявлено венерическое заболевание.
При составлении медицинской карты должны быть заполнены все имеющиеся в ней пункты. Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения (фамилия, имя, отчество, адрес) о лицах, называемых в качестве источников заражения, о членах семьи и контактах, так как на основании этих сведений проводится оперативная работа венерологического учреждения.
Примечание: Если источник заражения не был сразу назван больным и был выявлен лишь при осмотре контактов, то сведения о нем должны быть вычеркнуты из п. 22 и переписаны в п. 21 медицинской карты.
Медицинские карты больных венерическими заболеваниями, получающих систематический курс лечения и наблюдающихся после окончания лечения, хранятся в кабинете у лечащего врача до снятия больного с учета. Карты больных, принимающих курсовое лечение, располагаются в картотеке врача по датам явки. При таком хранении медицинский персонал легко подбирает для врача карты больных, назначенных на данный день, а по окончании приема выявляет больных, не явившихся на прием и подлежащих вызову.
Карта, являясь оперативным документом, одновременно используется и в качестве статистического документа для составления отчета о контингентах больных венерическими болезнями (отчета-вкладыша N 5).
Медицинская карта больного грибковым заболеванием (форма N 065-1/у)
Медицинская карта составляется врачом дермато-венерологом (дерматологом) при выявлении у больного грибкового заболевания.
Особенно тщательно должны быть записаны врачом все сведения об источниках заражения (человек, животное), о членах семьи и контактах (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.), так как на основании этих сведений проводятся оперативная работа и профилактические мероприятия микологической (дерматологической) службой.
Медицинская карта больных грибковыми заболеваниями, принимающих лечение и состоящих на контроле (контрольные лабораторные анализы после лечения, проведение заключительной дезинфекции и др. мероприятия проводимые до снятия с учета), хранятся в кабинете у лечащего врача в специальной картотеке.
Карта является одновременно оперативным и статистическим документом.
Медицинская карта больного туберкулезом (форма N 081/у)
Форма заполняется на всех лиц, взятых на учет противотуберкулезного диспансера (диспансерного отделения, кабинета), независимо от группы диспансерного наблюдения. Медицинская карта заполняется участковым врачом-фтизиатром. В нее вклеивается ф. N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного", которая заполнялась при первичном обращении больного в данное учреждение.
Если больной берется на учет как бактериовыделитель, то левый верхний угол обложки медицинской карты целесообразно заштриховать красным карандашом, в соответствующих строках поставить дату взятия на эпидучет и эпидномер, присвоенный больному СЭС, при снятии с учета, как бацилловыделителя, дату снятия с эпидучета, в этом случае эпидномер перечеркивается.
В паспортной части указывается основная профессия больного и занимаемая им должность и профвредность, если она имеет место.
Рекомендуется также маркировать обложку медицинской карты инвалидов Отечественной войны.
В разделе "Сопутствующие заболевания" указываются хронические заболевания, которые имелись в момент первичного заполнения карты, а также возникшие в последующие годы.
В разделе "Начало и течение данного заболевания" - вписывается анамнез болезни для прибывших из других учреждений с начала заболевания; для больных с рецидивом - на момент рецидива; а для впервые взятых на учет - переносится из ф. N 025/у.
Протоколы рентгенологического обследования вписываются (или вклеиваются) в хронологическом порядке.
В разделе "Эпикриз" участковый врач-фтизиатр записывает ежегодный эпикриз, отражающий динамику заболевания за год, характер проводившегося лечения и его результаты, в том числе динамику бактериовыделения и рентгенологической картины, изменения условий труда и быта больного. Аналогичные эпикризы составляются и при переводе больного в другую группу диспансерного учета.
Специальные листы отведены для записи заключений соответствующих специалистов диспансера, последующие страницы заполняются участковым врачом-фтизиатром при каждом посещении больного.
Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом (форма N 081-1/у)
Карта заполняется на лиц, состоящих на учете в любой группе диспансерного наблюдения в случаях, если им назначаются антибактериальные препараты как с лечебной, так и с профилактической целью. Карта ведется согласно инструкции, напечатанной между заглавием карты и паспортной частью.
В разделе, где описывается резистентность микробактерий, указывают результаты всех исследований, независимо от того, где они произведены.
Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма N 111/у)
Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность *(3).
В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт N 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.
В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.
Последняя страница карты предназначается, для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона N 2 обменной карты ф. N 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.
После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).
