ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, Приказ Минздрава Оренбургской области от 24 февраля 2015 год

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

от 24 февраля 2015 года N 3

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приложение N 1 настоящего приказа;

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 2 настоящего приказа;

1.3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 3 настоящего приказа;

1.4. Опись документов о предоставление лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 4;

1.5. Опись документов о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5.

2. Приказ министерства здравоохранения Оренбургской области от 09.01.2013 N 01 "О внесении изменений в приказы министерства здравоохранения Оренбургской области об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности" признать утратившим силу.

3. Контроль за выполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

4. Приказ вступает в силу после размещения на официальном сайте министерства здравоохранения Оренбургской области.

Первый заместитель
министра здравоохранения
Оренбургской области
А.Н.КРИВОЛАПОВ

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

Входящий номер: _________________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ______________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(наименование соискателя лицензии)

(адрес места осуществления деятельности)

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам здания, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

(наименование соискателя лицензии)

(адрес места осуществления деятельности)

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

Входящий номер: _________________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ______________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения
Оренбургской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

(наименование лицензирующего органа)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: _____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
N ___________________
Адрес места нахождения:
____________________

Выдан: _____________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: _________
Бланк: серия _________
N __________________
Адрес места нахождения:
____________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан: ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи: ______________________________
Бланк: серия _________________ N ___________
Адрес места нахождения:
_______________________________________

Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

Приложение N ___ к части I заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень исполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг)

<**> Заполнять для I и II части заявления.

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение __
к части I заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность, с указанием работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(адрес места осуществления деятельности)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение __
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

(адрес места осуществления деятельности)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

"__" _______ 20___ г. ___________________

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

В министерство здравоохранения
Оренбургской области
Исх. N __________
от "__" _________

Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на

осуществление медицинской деятельности, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии:

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________

Сумма (в руб.) _________________________

<*> утратой бланка лицензии;

<*> порчей бланка лицензии.

<*>) Нужное отметить и подчеркнуть (в случае порчи лицензии к заявлению

прилагается испорченный бланк лицензии).

Руководитель юридического лица или его законный представитель,

индивидуальный предприниматель _____________ _______________

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 года N 3

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Оренбургской области

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих технические обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности