Руководства, Инструкции, Бланки

туберкулиновая проба инструкция по применению img-1

туберкулиновая проба инструкция по применению

Категория: Инструкции

Описание

Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза

Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой и Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Туберкулез органов дыхания:

Первичный туберкулезный комплекс;

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

Диссеминированный туберкулез легких;

Очаговый туберкулез легких;

Инфильтративный туберкулез легких;

Кавернозный туберкулез легких;

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

Цирротический туберкулез легких;

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

Туберкулез других органов и систем;

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатичес­ких узлов;

Туберкулез костей и суставов;

Туберкулез мочевых, половых органов:

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

Туберкулез периферических лимфатических узлов;

Туберкулез прочих органов.

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

· кровохарканье и легочное кровотечение;

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

б) других органов:

рубцовые изменения в различных органах и их последствия;

обызвествление и др.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции (вираж). В настоящее время считается доказанным, что при первичном заражении, независимо от входных ворот инфекции, МБТ очень быстро распространяется лимфо- и гематогенным путем по всему организму, вызывая в органах и тканях разнообразные изменения еще до формирования первичного туберкулезного комплекса.

Бактериемия является одним из существенных факторов в возникновении специфической сенсибилизации организма и развитии гиперергии. Выявляющиеся в это время тканевые изменения по своей морфологической картине, в сущности, являются неспецифическими, хотя этиологически связаны с туберкулезной инфекцией и названы параспецифическими. Клинически в этот период могут быть отмечены различные функциональные нарушения, имеющие токсико-аллергическое происхождение. Морфологические проявления параспецифнческих реакций могут встретиться во многих органах и тканях; нарушая функцию соответствующих органов, обусловливают многообразие клинических проявлений («маски туберкулеза»). Для выявления первичного заражения проводится систематическая постановка туберкулиновых проб. Период с момента предполагаемого заражения МБТ до появления виража туберкулиновой реакции называется предаллергическим периодом, продолжительность которого составляет в среднем 6-8 недель и зависит от возраста ребенка, его индивидуальной реактивности, а также от массивности и вирулентности туберкулезной инфекции.

В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у подавляющего большинства детей «малозаметно», почти бессимптомно, без функциональных нарушений и локальных проявлений и выражается только в иммунологической перестройке организма, в изменении чувствительности к туберкулину («вираж» туберкулиновой чувствительности). Под термином «вираж» в широком смысле этого слова понимают изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании организма МБТ и проявляется переходом ранее отрицательных туберкуликовых проб в положительные или усилением чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии. В практической деятельности в понятие «вираж» неред­ко вкладывают такое проявление первичной туберкулезной инфекции, которое характеризуется изменением чувствительности к туберкулину и при этом не сопровождается развитием локальных проявлений туберкулеза и функциональных нарушений. Очевидно, в таких случаях правильнее использовать обозначение «ранний период первичной туберкулезной инфекции без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений». Чем раньше выявлено первичное инфицирова­ние и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем большая вероятность предупредить у ребенка переход инфицирования в заболевание. Дети с виражом туберкулиновой чувствительности подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию в условиях противотуберкулезного диспансера для исключения локального туберкулеза и туберкулезной интоксикации. При отсутствии локальных про­явлений туберкулеза и функциональных нарушений дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции наблюдаются фтизиатром по VIA группе диспансерного учета не менее чем в течение I года. Для предупреждения перехода инфицирования в заболевание в течение 3 месяцев проводится химиопрофилактика тубазидом или фтивазидом. Своевременно проведенная в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции химиопрофилактика также предотвращает раз­витие в последующем остаточных изменений: кальцинатов в легочной ткани или во внутригрудных лимфатических узлах, участков фиброза в легких и др. Можно с полным основанием утверждать, что своевремен­ная диагностика раннего периода первичной туберкулезной инфекции и проведение химиопрофилактики является важнейшими разделами работы в общем комплексе мер борьбы с туберкулезом.

Если по истечении I года, при повторном клинико-рентгенологическом обследовании ребенка, взятого на учет по поводу виража туберку­линовой чувствительности, не выявляются локальные проявления туберкулеза, функциональные нарушения, скрытые признаки активности туберкулезной инфекции, нет указаний на контакт с больными туберкулезом или других отягощающих обстоятельств, то он может быть снят с диспансерного учета и переведен под наблюдения участкового врача-педиатра. Такие дети называются тубинфицированными.

Инфицированным детям необходимо повторять пробу Манту с 2 ТЕ ежегодно, так как усиление чувствительности к туберкулину с перехо­дом в гиперергию служит поводом для повторного обследования ребенка у фтизиатра. После наступившего заражения (инфицирования) положительная туберкулиновая проба сохраняется в течение всей жизни человека.

В условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ возникают значительные трудности при дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии, что осложняет своевременное выявление, как инфицирования, так и заболевания туберкулезом. Несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезом, уровень специфической сенсибилизации инфицированных и больных туберкулезом остается более высоким, чем у лиц, вакцинированных БЦЖ.

На характер туберкулиновой чувствительности оказывает влияний наличие у ребенка сопутствующей патологии. Эго необходимо учитывать при дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфек­ционной аллергии. В настоящее время отмечается снижение туберку­линовой чувствительности не только у здоровых детей, а у больных туберкулезом, что затрудняет своевременное выявление заболевания. В этом случае туберкулез часто выявляется в фазе обратного развития (уплотнения, кальцинации).

В практике врача-фтизиопедиатра нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии. Для поствакцинальный аллергии по пробе Манту с 2 ТЕ характерно наличие отрицательных, сомнительных, нерезко выраженных положительных реакций с размером инфильтрата до 11 мм. Пробы с размером инфильтрата 11 мм и больше не характерны для поствакцинальной аллергии, причем с увеличением размера инфильтрата увеличивается к его вероятная связь с инфицированием.

Пробы с размером инфильтрата 17 мм и больше очень редко встречаются у неинфицированных лиц, преимущественно в течение первых 2-3 лет после прививки БЦЖ, при наличии хронических очагов инфекции или аллергических заболеваний (парааллергия).

Поствакцинальная аллергия обычно развивается в течение первого года после прививки БЦЖ, достигая максимума в интенсивности, у некоторых детей усиливается в последующие 1,5-2 года. При поствакцинальной аллергии отмечается тенденция к ослаблению интенсивности туберкулиновых реакций по мере увеличения сроков с момента привив­ки БЦЖ, тогда как у инфицированных характер туберкулиновых реакций сохраняется или усиливается.

При отсутствии следа (рубчика) от прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия у большинства детей очень слабая и быстро угасает. При отсутствии прививочных знаков дети с положительными туберкулиновыми пробами, не имеющими тенденции к угасанию на 2-3-м году после прививки БЦЖ, с достаточно большой вероятностью могут быть отнесены к инфицированным. К инфицированным в группе привитых БЦЖ внутрикожным методом могут быть отнесены:

Таблица25. Дифференциально-диагностические признаки поствакцинальной и инфекционной аллергии

паление. Такому патологоанатомическому образованию в легких со­ответствует поражение регионарных лимфатических узлов со значи­тельным казеозным перерождением их в центре. Различают гладкое и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса.

Начало заболевания может быть различным:

острое начало заболевания с подъемом температуры до 38-39°С, которая держится от нескольких дней до 2-3 недель, с последующим литическим падением. В этот период заболева­ние часто протекает под маской гриппа или пневмонии;

чаще первичный туберкулезный комплекс развивается медленно, постепенно; у больного появляются и постепенно на­растают такие симптомы, как слабость, ночные поты, повышение температуры, может быть небольшой кашель;

в редких случаях первым явлением первичного комплекса может быть легочное кровотечение;

нередко первичный туберкулезный комплекс может начинаться и протекать бессимптомно; в таких случаях он может быть выяв­лен впервые при профилактическом рентгенологическом обсле­довании.

Первичный туберкулезный комплекс протекает обычно при преоб­ладании симптомов интоксикации: повышенная температура, слабость,

дети и подростки, у которых отмечается переход отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ в положительную спустя 2-3 года после прививки;

лица с гиперергическими реакциями на туберкулин, выявленными через 2-3 года и более после прививки;

дети и подростки, у которых отмечается отчетливое усиление чувствительности к туберкулину (увеличение размера инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более) через 2-3 года и более после прививки БЦЖ:

лица с положительными пробами, прослеживающимися в течение 6-7 лет и более без тенденции к угасанию.

Одним из важнейших условий своевременной диагностики раннего периода первичной туберкулезной инфекции является четко прослеживаемая динамика туберкулиновых реакций. Только при условии систематической постановки туберкулиновых проб можно говорить о вираже, недавно наступившем инфицировании. Суждение о характере туберкулиновой аллергии при нерегулярной постановке проб чаще всего может быть предположительной, и вопрос этот решается только при комплексном обследовании ребенка.

Для разграничения поствакцинальной аллергии от инфекционной нами предложен комплекс обследований который представлен в таблице 25.

В случаях, когда не представляется возможным решить вопрос о ха­рактере аллергии, ребенка берут на учет по 0 группе диспансерного наблюдения и повторяют пробы через 3 мес. Снижение чувствительности к туберкулину характерно для поствакцинальной аллергии. Наш практический опыт (в частности, ретроспективный анализ чувствительности к туберкулину) свидетельствует о том, что у подавляющего большинстве детей характер туберкулиновой аллергии на основании вышеуказанных тестов может быть решен правильно.

Дети с виражом, после исключения локального туберкулеза, могут посещать детские коллективы.

Другие статьи

Мама для мам: Все о пробе Манту

Все о пробе Манту

Реакция Манту - это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез, иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Что такое реакция Манту

Реакция Манту – это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией лимфоцитами – специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет (в отличие от антительного иммунного ответа, при котором основную роль играют белки-антитела). Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично «знакомы» с палочкой Коха. Если организм уже имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной» (есть инфицирование палочкой Коха). Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.

Строго говоря, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (ибо туберкулин сам по себе не является полноценным антигеном, но скорее аллергеном).

Так ли безвредна туберкулиновая проба?

Несмотря на давний срок применения туберкулина с диагностической целью, сущность и механизм его действия остается спорным. До конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. Туберкулин не является подлинным токсином, его нельзя назвать и антигеном, так как после его введения в организме не образуются специфические антитела. Большинство исследователей видят в нем неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза или вакциной БЦЖ. У этих пациентов на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция замедленного типа в виде инфильтрата. Туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту.

Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий. Туберкулин не несет в себе туберкулезную палочку, как может показаться из названия. Он содержит только продукты ее жизнедеятельности.

Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.

Первая Манту ставится в год

Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста, независимо от результатов предыдущей пробы.

И тут начинаются противоречия. Доказано, что постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту. Но при этом существует следующая практика: детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ.

Уход за «пуговкой»

После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка».

Неправильное обращение с местом постановки пробы может повлиять на результат реакции, а это не нужно ни пациенту, ни врачу. До момента оценки результатов не надо мазать пуговку зеленкой, перекисью. Очень важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал место введения туберкулина. После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Что может повлиять на реакцию Манту?

Реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии. Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту - это и пищевая или медикаментозная аллергия, и аллергический дерматит. На результат реакции могут влиять недавно перенесенные инфекции, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы: индивидуальные характеристики чувствительности кожи, фаза менструального цикла у девушек, сбалансированность питания ребенка. Даже глисты способствуют положительной реакции Манту. Воздействие на результаты пробы оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, вредные выбросы химических производств.

На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

Также в Инструкции указывается на возможную индивидуальную непереносимость туберкулина, при которой, по логике, реакция Манту просто противопоказана (именно это я и пытаюсь доказать медикам в отношении своего ребенка – на вводимый туберкулин поднимается высокая температура, наблюдается общая вялость, плохое самочувствие, расстройство желудочно-кишечного тракта).

С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

  • кожные заболевания
  • острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина)
  • аллергические состояния
  • эпилепсия.

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям - проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививка ми. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.

Оценка результатов

После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи. На вид это возвышающийся над кожей, немного покрасневший округлый участок кожи, от обычного покраснения на ощупь отличающийся незначительным уплотнением. Чем больше в организме знающих о туберкулезной палочке иммунных клеток, тем больше будет размер уплотнения.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат. Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки. Внимательно проследите, чтобы в отношении вашего ребенка не было допущено халатного отношения, и оценка результатов пробы проводилась специалистом в хорошо освещенном помещении, строго прозрачной линейкой!

Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

  • отрицательной - при полном отсутствии уплотнения или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);
  • сомнительной - при “пуговке” размером 2-4 мм и при покраснении любого размера без уплотнения;
  • положительной - при наличии выраженного уплотнения диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером “пуговки” 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм;
  • очень сильно выраженной у детей и подростков считается реакция с диаметром уплотнения 17 мм и более.
Когда необходимо обратиться к фтизиатру?

Сама по себе положительная реакция Манту не является 100-процентным доказательством наличия туберкулеза. Однако есть моменты, которые свидетельствуют об опасности:

  • чувствительность к туберкулину из года в год увеличивается по нарастающей;
  • резкий “скачок”, при котором уплотнение увеличивается на 6 мм и более (например, в прошлом году “пуговка” была размером 10 мм, а в этом - 16);
  • недавнее пребывание в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
  • даже временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
  • наличие в семье родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

В таких случаях ребенка направляют на консультацию к детскому фтизиатру.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Если у вашего ребенка положительная проба Манту

В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.

Положительная реакция на туберкулин у двух - трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 процентов детей положительной. Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм. При рубце 2-4 мм длительность поствакционального иммунитета составляет 3-4 года. Таким детям Манту рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее).

Если проба Манту показала положительный результат, то педиатр направит вас на консультацию фтизиатра. Необходимо исключить все влияющие факторы: вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина, аллергия неясной этиологии.

Заключение "аллергия неясной этиологии" делается в том случае, когда невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная). Для уточнения этиологии аллергии дети направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и не оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.

Срок, прошедший после прививки БЦЖ

Изменение на положительную или увеличение на 6 мм

«Вираж» пробы Манту – изменение (увеличение) результата пробы диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:

  • появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
  • усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
  • гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
  • реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной менее 1 мес. назад, и т.п.

«Бустерный» эффектпробы Манту – эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год без явной необходимости не является желательной. Исключением из этого является необходимость в повторной пробе Манту (в сомнительных и критичных случаях), которая, согласно российским нормативным документам, проводится через 3 мес. от первой.

Для исключения бустерного эффекта у инфицированных микобактерией (при наличии явных факторов риска инфицирования и отсутствии реакции на пробу Манту) в США рекомендуют проводить повторную постановку пробы через 1-3 недели. У тубинфицированных реакция становится резко положительной, организм как бы «вспоминает» о своей чувствительности к туберкулину.

Если ставят на учет и назначают профилактическое лечение

Дети и подростки с впервые выявленным инфицированием туберкулезом обладают повышенным риском развития клинически выраженного туберкулеза - считается, что у 7-10% таких детей может развиться первичный туберкулез со всей присущей симптоматикой. Поэтому такие дети подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение года. В течение трех месяцев проводится химиопрофилактика изониазидом. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года».

Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.

Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.

Если результат пробы у ребенка положителен, но предыдущая проба проводилась не один, а два и более года назад, ребенок считается «инфицированным с неустановленным сроком давности». Рекомендуется проведение повторной пробы через 6 месяцев. По результатам второй пробы решается вопрос о необходимости наблюдения в тубдиспансере и химиопрофилактике.

Постановка детей на диспансерный учет у фтизиатра определена положениями Инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений (Приложение N 7 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109, часть III Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений).

Особо здесь отмечу, что, согласно «Инструкции по применению туберкулиновых проб» постановка детей до трех лет на учет по VI группе (собственно, по которой и определяется лечение специальными препаратами) вообще исключена! Цитирую: «Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе». Старше трех лет! Это правило специально оговорено в Инструкции, однако часто нарушается на практике.

Напомню, проба Манту не является 100% достоверным средством диагностики туберкулеза, и на основании одной только положительной реакции диагноз «тубинфицирование» ставиться не может!

При первом визите к фтизиатру вам назначат следующие обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

Если вам назначают профилактический курс изониазида или др. препараты, то требуйте весь комплекс обследований, необходимых по «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом»: исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза не менее чем трехкратно, исследование крови на антитела к ВИЧ, вирусам гепатита, ЭКГ, туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба) и ряд других.

Препараты против туберкулезной палочки очень токсичны, пусть даже и в «профилактических дозах», которые рассчитываются на вес ребенка. Сами понимаете, что значит – «рассчитать на вес» препарат с большим количеством побочных эффектов, дети – они ведь не одинаковые механизмы, поэтому риск профилактического лечения здорового ребенка очень высок!

Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска. Требуйте достоверной оценки состояния здоровья своего ребенка. Уточните рекомендации врача по приему витаминов, гепатопротекторов (лекарственные средства, защищающие печень) и режиму специальной диеты.

Другие методы диагностики

Проба Пирке - кожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48-72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCl, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Чувствительность колеблется от 68 до 90%, следовательно, недиагносцированным остается достаточно большой процент.

Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) — антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA).

Методика полимеразной цепной реакции (ПЦР). которая обладает исключительно высокой чувствительностью (порядок 1-10 микроорганизмов) и высокой специфичностью. ПЦР-метод позволяет улучшить диагностику туберкулеза, сделать ее быстрой и дешевой, а также снимает сомнительные диагнозы при гипердиагностике. Существенным преимуществом этой реакции является возможность работать с малым количеством патологического материала и получение результатов анализа в течение одного рабочего дня. Особенно сильно преимущество ПЦР-метода при внелегочных формах инфекции. Парадоксально, но метод ПЦР до сих пор не принят во фтизиатрии в качестве официального метода диагностики. К сожалению, на настоящий день ситуация такова, что результаты ПЦР обязательно должны быть подтверждены либо одной из официально принятых методик, либо клинически.

В Екатеринбурге ПЦР-метод распространен пока только применительно к диагностике туберкулеза урогенитальной локализации (на платной основе в медицинских центрах). Однако у вашего фтизиатра вы можете запросить направление в Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (УрНИИФ Минздрава РФ), который является соисполнителем программы "Разработка и внедрение ускоренных методов диагностики и раннего выявления туберкулеза, новых технологий излечения больных туберкулезом различных локализаций, достоверных способов контроля за эпидемиологией» и пройти современную диагностику на туберкулез.

Вместо заключения

Данный материал не претендует на медицинскую научную статью, а написан в качестве «ликбеза по реакции Манту» обычным родителем на основании собственного опыта общения с медицинскими специалистами, а также изучения нормативно-правовых документов, регламентирующих сферу деятельности фтизиатрических служб.

Принимая во внимание стрессовый характер ситуации, в которой оказываются родители ребенка с диагнозом «первичное тубинфицирование», призываю вас взвесить все «за» и «против» отказа от профилактического лечения и диспансерного наблюдения у фтизиатра. Россия, увы, страна, где фактически необъявленная эпидемия туберкулеза.

Если вы не согласны с диагнозом, либо попали под случай гипердиагностики, попросту – перестраховки специалиста, первое - подключите к ситуации педиатра. Лучше, если это будет педиатр высокой квалификации, который определит, что ребенок развивается нормально, результаты общего обследования в норме, и нет причин подозревать туберкулез внелегочной локализации (а легочная исключена по данным флюрографии). Второе – по закону вы имеете право отказаться от любого лечения (ст. 7, ч. 3 Закона "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" – об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей). И третье – если специалист отказывает вам в направлении на дополнительные исследования (нарушает другие положения Инструкции), либо просто отказывает вам в консультации и диалоге, вы можете обжаловать его действия в административном порядке в письменном обращении к руководству медицинского учреждения или территориального управления (отдела) Минздрава РФ.

  1. Инструкция по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109)
  2. Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений (Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений, Приложение N 7 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109, часть III).